对HER2阳性乳腺癌术前“治疗瘦身”：精准医疗时代的减法艺术
更新时间：2025-04-07 16:27 浏览量：1
"医生，我的头发真的可以保住吗？"诊室里，36岁的李女士攥着化疗知情同意书，指尖因用力微微发白。
这个场景每天都在乳腺肿瘤科重复上演。当HER2阳性乳腺癌从"死亡宣判"变为可治之症，患者对生存质量的追问，正推动着治疗理念的革命——从"大水漫灌"式化疗到"精准滴灌"的减法艺术。
01 降级策略的突围：从免化疗到精准减负
近年来，PHERGain研究开创了“治疗响应引导降阶”的新模式。该方案让所有患者先接受12周双靶向治疗（曲妥珠+帕妥珠），随后通过评估代谢反应：早期应答者（SUV值下降≥40%）继续单用靶向药，无应答者则追加化疗。
结果显示，免化疗组的病理完全缓解率（pCR）仍达38%，且3-4级不良事件减少62%。这种“先试后定”的策略，相当于给治疗方案装上“智能导航系统”——根据肿瘤实时反应动态调整火力。
目前面临的主要挑战，是如何筛选出适合进行化疗减法或完全免除化疗的患者。例如，去年的CSCO指南中的I级推荐THP方案，即单化疗联合双靶的方案。这不仅考虑到新药物（如靶向药物、ADC药物、免疫药物）的出现，还充分考虑了患者的耐受性，如无法耐受双化疗或铂类化疗的患者，可选择单用紫杉醇联合双靶作为新辅助治疗的选择。
随着新型药物的出现，对于对新辅助化疗“做减法”的可行性有了更大的提升。
例如，去年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的I-SPY2.2研究针对三阴性乳腺癌患者，采用新型ADC药物Dato-DXd联合度伐利尤单抗作为新辅助治疗，免疫阳性亚组患者pCR率高达65%。
无论是HER2阳性或三阴性乳腺癌，部分患者有机会采用单化疗甚至完全免除化疗。通过使用新型ADC药物联合免疫治疗，如I-SPY2.2研究所展示，更好的治疗效果是可能实现的。精准治疗无疑是学界不懈追求和探索的方向，优化治疗策略，更好地实现治疗升阶梯或降阶梯，从而减少化疗的联合使用，为患者带来更好的治疗体验。
02 效毒平衡，论HER2阳性乳腺癌治疗中蒽环类药物的取舍
鉴于HER2靶向治疗和蒽环类药物均存在心脏毒性，其联合使用的潜在毒性叠加已引起广泛关注。由此，针对HER2阳性乳腺癌在新辅助与辅助治疗中蒽环类药物的取舍，已成为当前争论的热点，叶松青教授对此发表了个人见解。
TRAIN-2研究表明，去蒽环的双靶新辅助治疗方案并不影响患者的长期治疗获益。而在辅助治疗方面，BCIRG-006研究亦发现，TCbH（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）与AC-TH（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗）方案在有效性上无显著差异。
然而，尽管TCbH方案等优选方案在不使用蒽环类药物的情况下取得了较高的pCR率，且治疗周期更短，但在辅助治疗阶段去蒽环的证据尚不充分。
此外，对于三阳性乳腺癌患者是否需要蒽环类药物的治疗，尽管有亚洲数据支持，但证据仍显不足。因此，在辅助治疗HER2阳性乳腺癌时，需综合考虑肿瘤负荷、临床特征以及患者的心脏功能，进行个体化的治疗决策。
总体而言，对于新辅助治疗，“去蒽环”策略已具备相当的可行性；而在辅助治疗阶段，特别是在面对肿瘤负荷大、分期较晚的患者时，应更为审慎地考虑是否省略蒽环类药物。
03 中国方案的突破：HELEN-006研究启示
2024年《柳叶刀·肿瘤学》发布的HELEN-006研究，为全球提供了“中国式瘦身方案”。这项纳入669例患者的多中心Ⅲ期试验，创造性采用“双减法”设计：
01 化疗减法
用白蛋白紫杉醇（125mg/m²，每周一次）替代传统多西他赛+卡铂组合，去除骨髓抑制风险最高的卡铂；
02 疗程减法
将治疗周期从常规的6-8个缩短至4个，通过提高单次给药强度补偿疗效。
结果显示，实验组pCR率高达66.3%，较对照组（57.6%）提升8.7个百分点，且3-4级恶心（7%vs23%）、腹泻（8%vs16%）显著降低。
亚组分析更发现，激素受体阴性患者获益尤为突出——这类传统认知中更具侵袭性的亚型，pCR率提升幅度达12.4%。这可能与白蛋白紫杉醇更易穿透致密肿瘤微环境有关。
该研究不仅改写了治疗指南，更揭示一个重要规律：治疗瘦身不是简单的“做减法”，而是通过药物改造和人群筛选实现的“精准爆破”。
04 超越传统，抗HER2治疗的未来趋势和创新策略
对于抗HER2治疗，更优效、更精准仍是未来的主要研究方向。例如，针对早期疗效反应的评估，以筛选适合人群，避免不必要的化疗，实现精准化的升价阶梯个体化治疗。
同时，在辅助早期治疗阶段，对预测性生物标志物的探索值得关注。目前，ctDNA检测已现前景，有助于早期筛选出对治疗反应不佳的患者，进而调整治疗策略，提升治疗效果。新药物的出现，特别是新型ADC药物如T-DXd的临床应用，包括其联合方案的治疗探索，也是学界密切关注的研究领域。
值得一提的是，目前抗HER2治疗对给药模式的改进也带来了诸多亮点。如抗HER2治疗的皮下给药方式，为患者提供了更为便捷、舒适的治疗体验，对提升患者生活质量具有积极意义。
医学的进步从来不仅仅是数字和数据的堆砌，更是对每一个鲜活生命的关怀与尊重。每一次治疗方案的优化，都是对患者生活质量的提升，都是对生命的尊重。让我们一起为精准医疗的未来喝彩，为每一个在抗癌路上的勇士加油！因为在这个时代，我们不仅有治愈疾病的力量，更有让生命绽放光彩的智慧。
参考文献：
[1] Dowling, Gavin P et al. “Neoadjuvant trastuzumab deruxtecan (T-DXd) with response-directed definitive therapy in early stage HER2-positive breast cancer: a phase II study protocol (SHAMROCK study).” BMC cancer vol. 24,1 91. 17 Jan. 2024, doi:10.1186/s12885-024-11851-4
[2] 中国临床肿瘤学会. (2023). HER2阳性乳腺癌临床诊疗指南. 北京: 人民卫生出版社.
温馨提示：文章内容仅供健康科普使用，不作为临床诊断及医疗依据。